Доктор Зафираки про холестерин и статинофобию

Поделись с друзьями

Наш собеседник — доктор медицинских наук, доцент КубГМУ, врач-кардиолог Виталий Константинович Зафираки.

– Когда мы узнаем, что уровень холестерина, выше нормы, расстраиваемся, будто узнали плохой диагноз. Стоит ли? Какой уровень холестерина, на самом деле, должен беспокоить, и что такое «хороший», и «плохой» холестерин?

– Во-первых, плохой и хороший холестерин – это условные названия, потому что природа холестерин не создавала для того, чтобы нам навредить.

Во-вторых, холестерин как химическое соединение везде одинаков. Просто липопротеиновые частицы низкой плотности, в составе которых холестерин транспортируется у нас в крови, ускоряют развитие атеросклероза при повышении их концентрации. В этом смысле они могут быть названы плохими. Наоборот, липопротеины высокой плотности тоже содержат холестерин, но они тормозят развитие бляшек в сосудах и в этом смысле они «хорошие». У липопротеиновых частиц свои функции – транспортные, и они переносят нужные клеткам вещества.

Холестерин есть в каждой клетке организма и он жизненно необходим, но это не значит, что мы не должны вмешиваться в этот процесс, если у человека высокий риск развития атеросклероза, и связанных с ним болезней: инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, атеросклероза нижних конечностей. Все эти серьезные проблемы с высокой вероятностью возникают не только в том случае, когда повышен уровень плохого холестерина, но особенно при сочетании ряда неблагоприятных факторов. Например, гипертонии, курения, сахарного диабета, ожирения, малоподвижности и т.д.

– Пределы нормы холестерина едины и для 20- летних и для 60-летних. Разве это верно, почему у молодого и возрастного изношенного организма должны быть одинаковые значения?

– Возраст тут не при чем.

И лучше назвать это не нормой, а оптимальным значением, при котором риск развития и прогрессирования атеросклероза низкий. Именно в таком контексте мы говорим «оптимальное значение». Если под нормой понимать наиболее распространенное в популяции значение, то окажется, что норма холестерина 5-6 ммоль/л, а это совсем не оптимальные концентрации, потому что у многих людей к среднему возрасту уже есть бляшки в сосудах. То есть при уровне 5-6 ммоль/л общего холестерина у нас развивается и прогрессирует атеросклероз. Поэтому нормой это считаться не может.

А оптимальные значения связаны не с возрастом. Они зависят от сердечно-сосудистого риска. Чем выше этот риск, тем ниже желательное и оптимальное значение уровня холестерина, прежде всего «плохого».

Так, например, для людей, которые уже имеют болезни, связанные с атеросклерозом, например, инфаркт миокарда — для них значение будет самое низкое. По европейским рекомендациям меньше 1,8 ммоль/л, а по нашим отечественным даже менее 1,5. Для людей с риском чуть пониже оптимальное значение будет другим – менее 2,6, для людей практически здоровых это значение меньше 3,0.

– Как можно узнать свой сердечно-сосудистый риск?

– При помощи электронного калькулятора SCORE. Нужно всего лишь ввести несколько параметров: пол, возраст, курение, давление, холестерин.

Как видно из этой шкалы, риск зависит отнюдь не только от холестерина. Чтобы принять решение о том, надо ли нам вмешиваться медикаментозно, нужно привлечь еще дополнительные данные.

– Действительно ли повышенное содержание холестерина – не диагноз, а симптом, симптом патологических изменений в организме: это может быть воспалительный процесс, или следствие приема каких-то лекарств? И, значит, в первую очередь, нужно найти причину?

– Да, мы предпринимаем попытку выяснить, не стоит ли за повышением холестерина какое-нибудь другое заболевание, например, гипотиреоз, или заболевания печени, почек, либо генетическая патология — семейная гиперхолестеринемия. Но бывает так, что уровень холестерина в крови повышен в силу особенностей образа жизни человека.

Виталий Константинович Зафираки

– Образ жизни какой – пассивный или активный?

– Нет, это чаще всего неправильное питание, например фастфуд, жирное мясо, жирные молочные продукты, трансжиры.

– Как правило, человеку с повышенным уровнем холестерина назначают статины, хотя это весьма токсичные препараты, которые влекут за собой массу побочных эффектов. Есть врачи, которые считают, что назначать статины нужно лишь в случае высокого риска развития инфаркта миокарда и инсульта. Свое мнение они основывают на выводах масштабного исследования 90-х годов, открывшего много негативных фактов.

– На основании просто повышенного холестерина мы не принимаем решение о назначении статинов. Мы учитываем риск, а это понятие многофакторное, и оно не сводится только к холестерину.

Что касается соотношения пользы и риска – это верно в отношении любого медицинского вмешательства, хоть хирургических операций, хоть сеансов физиотерапии, хоть назначения любого лекарства.

То же самое и для статинов – человеку с низким риском, даже с умеренным повышением холестерина, мы, скорее всего, статины назначать не будем. А вот тому же самому человеку, который доживет, скажем, лет до 60, и обзаведется, к примеру, такими сопутствующими болезнями, как сахарный диабет, заболевания почек, артериальная гипертония — мы ему безусловно назначим статин, потому что в таком случае риск очень высок. Назначать/не назначать – все упирается в оценку риска. Риск высокий – назначаем, риск низкий – не назначаем.

– Какие побочные эффекты наиболее часто возникают при приеме статинов?

– Самые частые – это мышечные симптомы, то есть боль в мышцах, мышечная слабость, но и это всего лишь порядка 5-10% от всей массы тех, кто принимает статины. Все остальные побочные эффекты возникают еще реже. То есть, например, повышение уровня печеночных ферментов выше 3 верхних границ нормы — этот побочный эффект возникает у 1-2% тех, кто принимает статины. Что касается сахарного диабета, нужно лечить около 250 человек в течение 5 лет статинами, чтобы развился 1 случай сахарного диабета. При этом на 1 новый случай сахарного диабета будет предотвращено 5 сердечно-сосудистых осложнений – инфарктов миокарда, инсультов и др. Да и возникает в таких случаях диабет не вдруг, а у тех, у кто уже находился в шаге от него.

– Размер атеросклеротических бляшек влияет на то, стоит принимать статины или нет?

– Влияет. Принцип оценки такой: если бляшка уже есть, но маленькая, то риск высокий, если бляшка большая, с сужением просвета сосуда как минимум на 50%, то риск очень высокий. Если бляшка большая — тем в большей степени показано назначение статинов, тем в большей дозе они должны быть применены, и тем меньшее значение «плохого» холестерина мы должны достигнуть.

Однако смысл назначения статинов не столько в том, чтобы бляшки уменьшились, сколько в том, чтобы они остановили свой рост, а также чтобы не нарушилась их целостность — иначе при разрыве бляшки происходит инфаркт миокарда или инсульт.

– Почему, когда принимаешь статины, то холестерин уменьшается, но стоит бросить, и он опять поднимается. Часто так происходит?

– Это совершенно закономерно. Как и при всех хронических болезнях, пока мы воздействуем на болезнь, она отступает, как только мы прекращаем это делать – все возвращается. Статины подавляют примерно на сутки активность в печени одного из ферментов, участвующих в синтезе холестерина. Но такое подавление активности этого фермента при однократном приеме конечно не длится всю оставшуюся жизнь, поэтому и эффект ограничен во времени.

– То есть статины – стабилизатор уровня холестерина?

– Обычно происходит подмена целей при применении статинов, даже врачи зачастую говорят, что статины надо применять, чтобы снизить холестерин. Абсолютно не в этом смысл приема этих препаратов.

Снижение холестерина – это промежуточная, но никак не основная цель. Смысл в том, чтобы снизить риск инфаркта миокарда, инсульта, потребность в операциях на сердце и сосудах, и самое главное — увеличить продолжительность жизни, затормозив прогрессирование атеросклероза.

– Пожилые люди у нас, как правило, живут не богато, и поэтому для них прием статинов становится ощутимой статьей расходов. Есть ли какие-то дженерики или же альтернатива статинам?

– Влияние на уровень холестерина и на прогрессирование атеросклероза не ограничивается одними лишь статинами, как единственным классом лекарств. Есть и другие препараты, но они никак не дешевле. Наоборот, они дороже. Что касается дороговизны статинов, то оригинальные препараты могут в месяц обходиться в сумму от 1 до 3 тысяч, а качественные дженерики — это сумма от 500 до 1 тысячи рублей. Если говорить о дженериках сомнительного качества, то это обычно 200-300 руб. в месяц.

– Вызывают ли статины злокачественные опухоли?

– На основании данных более чем о миллионе пациентов, одни из которых принимали статины, а другие — нет, была оценена частота злокачественных образований, и выяснилось, что статины не только не увеличивают риск развития ни одного из видов злокачественных опухолей, но и снижают, например, риск рака толстой кишки на 47%. Конечно, мы не можем воспринимать статины как средство профилактики рака, но они уж точно не увеличивают его риск. Это еще один миф-страшилка.

– А есть ли какие-то возрастные рамки, с какого возраста принимают статины?

– Это вполне могут быть и люди среднего возраста — например, если это мужчина около пятидесяти лет, курящий, с сахарным диабетом и гипертонией — то есть, отнюдь не пожилой, но он в свои 50 лет имеет явные показания для приема статинов.

И все же — вот мы все время говорим о статинах, не затрагивая препараты других классов, которые дают сходный эффект, снижая холестерин и тормозя прогрессирование атеросклероза.

Например, есть лекарственный препарат эзетрол, который препятствует всасыванию холестерина в просвете кишечника. Еще один класс лекарств – они называются «кумабы». Это антитела к одной молекуле, которая связывает клеточные рецепторы к богатым холестерином липопротеинам низкой плотности. Подавляя активность этой молекулы, мы увеличиваем в печени количество рецепторов, которые извлекают из крови холестерин естественным образом.

– Эти препараты известны давно или это что-то новое в медицине?

– Это настоящий прорыв в медицине. Статины применяются уже 30 лет. А эти препараты — кумабы, в России были зарегистрированы всего лишь 3 года назад. На подходе еще один класс лекарств, которые позволяют достигнуть очень низких уровней холестерина, и при этом вводятся раз в полгода. Победа над атеросклерозом не за горами, пусть и ценой периодического применения лекарств.

Авторы: Людмила Денисова, Елена Никитина

Comments are closed.